Acuerdo de pago indemnizatorio y Cesión de Derechos (ANEXO VI)
(En caso de reparación)
Trámite Cleas Nº:_________

N° Siniestro:
N° Póliza: 

Entre ___________________________, titular del/la ________________ con domicilio en _____________ y _____________ (su Aseguradora), con domicilio real y constituido en la calle _______________________ de la Ciudad _______________, se acuerda en celebrar el presente acuerdo, el que contempla la indemnización total, única y definitiva de todos los daños y perjuicios, incluyendo todos los rubros y conceptos resarcitorios actuales, pasados y futuros que pudieran derivarse del accidente de tránsito ocurrido el día ___ de ____________ de _______, en ______________________________________, de la ciudad de ________________________, en el cual interviniera el vehículo marca ___________________, modelo _____________, dominio ________, asegurado en  _______________ (su Aseguradora) y el rodado marca _______________, modelo _______________, dominio ______ asegurado en __________  (Aseguradora del responsable) .
El Sr/a. ________________________________ formalmente declara que con la reparación de los daños producidos en el rodado marca ___________, modelo _______, dominio _______, que ___________ (su Aseguradora) efectuara en virtud de lo establecido en la cláusula adicional …… del contrato de seguro Nº ............................... y de conformidad con la solicitud de reparación por él efectuada, quedan totalmente cumplidas las obligaciones asumidas por  _____________  (su Aseguradora) a quien cede y transfiere en este acto todos los derechos y acciones de que fuera titular con motivo del accidente antes indicado.
 Declara también que: 
1. Dada su satisfacción con las reparaciones efectuadas y considerando las mismas como forma idónea de pago, nada más tiene que reclamar a ____________ (su Aseguradora) en virtud de lo establecido en el contrato de seguro Nº ...............................
2. Dada la cesión y transferencia de los derechos y acciones de que fuera titular en favor de _______________ (su Aseguradora), con motivo del accidente citado ut supra, se compromete a no iniciar acción alguna contra ninguno de los partícipes en el hecho, ni contra los titulares de los vehículos, ni contra _________________ (Aseguradora del responsable) en su carácter de citada en garantía. En caso de que ya existiere una acción iniciada, se lo comunicará a  ____________________ (su Aseguradora) para permitirle ejercer los derechos que le correspondan en virtud de la cesión efectuada en el presente documento.
Finalmente expresa bajo declaración jurada a) estar civilmente habilitado para la celebración del presente acuerdo; b) acordar la presente indemnización como titular/tenedor del vehículo marca ________________, modelo _____________, dominio _______, haciéndose civilmente responsable frente a cualquier tipo de reclamo que eventualmente pudiera iniciar el titular y/o propietario y/o cualquier otro legitimado por los daños causados al mismo; c) tener pleno conocimiento de que este acto jurídico no encuadra en lo prescripto en el art. 332 del Código Civil y Comercial de la Nación.  
En  ............................. , a los .... días del mes de ....................... de 20…….-

FIRMA: ______________________________________________________________

ACLARACIÓN :_______________________________________________________

TIPO Y Nº DE DOCUMENTO :___________________________________________

DOMICILIO : _________________________________________________________

LOCALIDAD: _________________________________________________________